◆介護給付費算定に係る体制届出

１．提出期限

サービス種類	提出期限
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、 　通所リハビリテーション、福祉用具貸与 ・居宅介護支援、介護予防支援 ・認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護 ・第一号訪問事業、第一号通所事業	算定月の前月の15日まで必着。
・短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護 ・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院 ・認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設	算定月の前月末まで必着。
（全サービス） 加算の取り下げ、減算の場合	事実の発生日から適用となることから、速やかに届出すること。

 

 

２．提出方法

電子申請・届出システムの「５．加算に関する届出」から届出を行ってください。

【電子申請・届出システム】（外部リンク）

※電子申請・届出システムの運用方法等については【こちら】（市ホームページ内リンク）をご確認ください。

 

３．提出書類

　⑴　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　⑵　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　⑶　加算の算定根拠資料

【総合事業も申請する場合】

　⑷　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

　⑸　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

下記にある「３　届出様式」内のサービス種別ごとの様式をご利用ください。

※　留意事項

　・　加算の算定要件を満たしていることを確認するため、根拠資料として、次の体制届出添付書類一覧表を確認し、提出願います。

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類（PDF／599KB）

 

４．各種様式

居宅系サービス・施設系サービス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

訪問介護・第一号訪問事業（訪問型サービス）

• 訪問介護届出書一式（Excel／590KB）

訪問入浴介護

• 訪問入浴介護届出書一式（Excel／577KB）

訪問看護

• 訪問看護届出書一式（Excel／575KB）

訪問リハビリテーション

• 訪問リハビリテーション届出書一式（Excel／575KB）

居宅療養管理指導

• 居宅療養管理指導届出書一式（Excel／572KB）

通所介護・第一号通所事業

• 通所介護届出書一式（Excel／582KB）
• （参考計算様式２）規模別報酬確認表 (19KB)(エクセル文書)

通所リハビリテーション

• 通所リハビリテーション届出書一式 （Excel／573KB）
• （参考計算様式２）規模別報酬確認表(20KB)(エクセル文書)

短期入所生活介護・療養介護

• 短期入所生活介護（療養介護）届出書一式（Excel／680KB）
• （参考計算様式５）夜勤職員配置加算に係る確認表 (15KB)(エクセル文書)

特定施設入居者生活介護

• 特定施設入居者生活介護届出書一式 （Excel／575KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。
• （参考計算様式４）短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表(19KB)(エクセル文書)

福祉用具貸与

• 福祉用具貸与届出書一式（Excel／591KB）

居宅介護支援・介護予防支援

• 居宅介護支援（介護予防支援）届出書一式（Excel／594KB）
• 特定事業所集中減算判定様式(33KB)(エクセル文書)

介護老人福祉施設

• 介護老人福祉施設届出書一式（Excel／555KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。
• （参考計算様式５）夜勤職員配置加算に係る確認表 (15KB)(エクセル文書)

介護老人保健施設

• 介護老人保健施設届出書一式（Excel／564KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。
• （参考計算様式５）夜勤職員配置加算に係る確認表 (15KB)(エクセル文書)

介護医療院

• 介護医療院届出書一式（Excel／579KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。

地域密着型サービス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

認知症対応型通所介護

• 認知症対応型通所介護届出書一式（Excel／538KB）

地域密着型通所介護・第一号通所事業

• 地域密着型通所介護届出書一式（Excel／563KB）

小規模多機能型居宅介護

• 小規模多機能型居宅介護届出書一式 （Excel／545KB）

認知症対応型共同生活介護

• 認知症対応型共同生活介護届出書一式 （Excel／545KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙３）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 地域密着型特定施設入居者生活介護届出書一式 （Excel／534KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙３）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。

地域密着型介護老人福祉施設

• 地域密着型介護老人福祉施設届出書一式（Excel／536KB）
• 協力医療機関に関する届出書（別紙３）（Excel／49KB）
     ※「協力医療機関連携加算」を取得する際には別途、ご提出下さい。
• （参考計算様式５）夜勤職員配置加算に係る確認表 (15KB)(エクセル文書)

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

• 複合型サービス届出書一式（Excel／540KB）

 

共通　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• （別ページ）「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」について

（必要に応じて）

• （参考計算様式１）サービス提供体制強化加算に関する資料(58KB)(エクセル文書)
• （参考計算様式３）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表(18KB)(エクセル文書)
• 標準様式1_01_勤務表_訪問介護（Excel／95KB）
• 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護（Excel／77KB）
• 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（Excel／92KB）
• 標準様式1_04_勤務表_通所介護（Excel／265KB）
• 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（Excel／263KB）
• 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護（Excel／167KB）
• 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売（Excel／91KB）
• 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（Excel／272KB）
• 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（Excel／271KB）
• 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（Excel／276KB）
• 標準様式2_11_勤務表_居宅介護支援（Excel／91KB）
• 標準様式2_01_勤務表_夜間対応型訪問介護（Excel／151KB）
• 標準様式2_02_勤務表_認知症対応型通所介護（Excel／264KB）
• 標準様式2_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（Excel／191KB）
• 標準様式2_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（Excel／191KB）
• 標準様式2_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel／167KB）
• 標準様式2_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel／272KB）
• 標準様式2_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel／161KB）
• 標準様式2_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（Excel／192KB）
• 標準様式2_09_勤務表_地域密着型通所介護（Excel／266KB）
• 標準様式3_12_勤務表_汎用（Excel／122KB）

参考資料

• 科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(324KB)(PDF文書)

• リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(663KB)(PDF文書)

• 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(108KB)(PDF文書)

• 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令の施行に伴う改正前の入居定員の基準を超えるユニットの適切な運営について(81KB)(PDF文書)