◆介護サービス事業所の変更・廃止・休止・再開届出

変更届出について

事業所の名称や所在地、代表者及び管理者等が変更になった場合や、運営規程に記載されている事項等に変更がある場合は、変更の届出が必要です。

• 提出期限　変更後10日以内 

提出方法

新型コロナウイルス感染拡大防止及び窓口混雑回避の観点から、原則、郵送受付としますので、下記の提出先に期限までにお送りください。

• 【提出先】　〒970-8686　いわき市平字梅本21番地　高齢福祉課介護サービス整備係　宛て

※　封筒に「変更届関係書類」と記載してください。

提出書類確認

下記の一覧表を確認して、提出書類をご準備ください。

• 変更届出提出書類一覧（PDF／68KB）

提出書類（様式）

変更届出

• 指定居宅サービス事業所等変更事項届出書（エクセル文書）（Excel／74KB）

◆（訪問介護・通所介護向け）第一号事業を同時に変更する場合には、次の届出書も併せて提出して下さい。

• 介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者変更届出書（エクセル文書）（Excel／22KB）

付表（エクセル文書）

• 付表（訪問介護）、付表（第一号訪問事業）（Excel／92KB）
• 付表（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護）（Excel／20KB）
• 付表（訪問看護・介護予防訪問看護）（Excel／27KB）
• 付表（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション）（Excel／27KB）
• 付表（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導）（Excel／23KB）
• 付表（通所介護）、付表（第一号通所事業）（Excel／141KB）
• 付表（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）（Excel／24KB）
• 付表（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）（Excel／82KB）
• 付表（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）（Excel／35KB）
• 付表（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）（Excel／26KB）
• 付表（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与）（Excel／17KB）
• 付表（特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売）（Excel／17KB）
• 付表（居宅介護支援・介護予防支援）（Excel／27KB）
• 付表（介護老人福祉施設）（Excel／33KB）
• 付表（介護老人保健施設）（Excel／39KB）
• 付表（介護医療院）（Excel／53KB）

参考様式

• （参考様式第２号）介護支援専門員一覧(30KB)(エクセル文書)
• （参考様式第３号）（管理者）（サービス提供責任者）（生活相談員）の経歴(27KB)(エクセル文書)
• （参考様式第４号）居室面積等一覧表(29KB)(エクセル文書)
• （参考様式第５号）設備・備品等一覧表(19KB)(エクセル文書)
• （参考様式第７号）サービス提供実施単位一覧表(26KB)(エクセル文書)
• （参考様式第９号）誓約書(14KB)(Word文書)
• （参考様式第10号）管理者確保のための計画書(13KB)(Word文書)

※　変更届出と同時に、体制等を変更する場合は、別途、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等を併せてご提出ください。

（別ページ）介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 

標準様式

• 標準様式1_01_勤務表_訪問介護（Excel／95KB）
• 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護（Excel／77KB）
• 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（Excel／92KB）
• 標準様式1_04_勤務表_通所介護（Excel／265KB）
• 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（Excel／263KB）
• 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護（Excel／167KB）
• 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売（Excel／91KB）
• 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（Excel／272KB）
• 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（Excel／271KB）
• 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（Excel／276KB）
• 標準様式2_11_勤務表_居宅介護支援（Excel／91KB）
• 標準様式3_12_勤務表_汎用（Excel／122KB）

 

廃止・休止・再開の届出について

事業所を廃止又は休止する場合、並びに休止していた事業所を再開する場合は、以下のとおり届出が必要です。

提出期限

• 廃止・休止の場合　廃止又は休止の日の１月前まで
• 再開の場合　再開後10日以内 

提出資料（様式）

廃止・休止・再開届出

• 指定居宅サービス事業所等廃止・休止・再開届出書（エクセル文書）（Excel／53KB）

※　利用者の引継先がわかる資料を添付すること。

◆（訪問介護・通所介護向け）第一号事業の場合も廃止等する場合には、次の届出書も併せて提出して下さい。

• 介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者廃止（休止・再開）届出書（エクセル文書）（Excel／32KB）

 

協力医療機関に関する届出書について　※令和６年度介護報酬改定関係

令和６年度介護報酬改定に伴い、１年に１回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

 

 

 

【対象サービス】

（地域密着型）特定施設入所者生活介護、（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、養護老人ホーム、軽費老人ホーム

 

提出書類

サービス：特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、養護老人ホーム、軽費老人ホーム

（別紙１）協力医療機関に関する届出書（Excel／48KB）

 

サービス：地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護

（別紙３）協力医療機関に関する届出書（Excel／48KB）

※　各医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。

 

提出先

〒970-8686　いわき市平字梅本21番地　介護保険課長寿支援係　宛て

郵送またはご持参ください。

 

提出期限

１年に１回以上提出してください。

 

届出内容に変更があった場合

介護保険法に基づく変更届に、別紙１または別紙３を添付して提出してください。