各種様式ダウンロード（支給申請関係／事業所請求関係／区分認定情報申請関係）
登録日：2022年11月18日
利用者向けの各種様式はこちら
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律関係
- 支給申請書（第1号様式 表面）(29KB)(Word文書)
- 支給申請書（第1号様式 裏面）(28KB)(Word文書)
- 変更申請書（第8号様式 表面） (29KB)(Word文書)
- 変更申請書（第8号様式 裏面）(27KB)(Word文書)
- 居住地等変更届（第13号様式）(20KB)(Word文書)
- 受給者証再交付申請書（第14号様式）(24KB)(Word文書)
- 特例介護給付費等支給申請書（第15号様式）(26KB)(Word文書)
- 計画相談支援給付費支給申請書（第25の9号様式）(24KB)(Word文書)
- 自立支援医療費支給認定申請書（第26号様式）（128.6KB）(30KB)(Word文書)
- 補装具費購入・借受け・修理支給申請書（第41号様式）(104KB)(rtf type)
- 同意書(21KB)(Word文書)
- 世帯状況・収入等申告書(53KB)(Word文書)
児童福祉法関係
- 障害児通所給付費支給申請書（第10号様式 表面）(26KB)(Word文書)、【記載例】
- 障害児通所給付費支給申請書（第10号様式 裏面）(25KB)(Word文書)、【記載例】
- 障害児通所給付費変更申請書（第14号様式 表面）(25KB)(Word文書)、【記載例】
- 障害児通所給付費変更申請書（第14号様式 裏面）(25KB)(Word文書)、【記載例】
- 特例障害児通所給付費支給申請書（第18号様式）(26KB)(Word文書)、【記載例】
- 受給者証再交付申請書（第20号様式）(24KB)(Word文書)、【記載例】
- 障害児相談支援給付費支給申請書（第23号様式）(22KB)(Word文書)、【記載例】
- 同意書(21KB)(Word文書)、【記載例】
- 世帯状況・収入等申告書(53KB)(Word文書)、【記載例】
事業者向けの各種様式はこちら
- 契約内容報告書(59KB)(エクセル文書)
- 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書・終了届出書(65KB)(エクセル文書)
- 利用者負担上限額管理結果票（複数障がい児用）(88KB)(エクセル文書)
- 計画相談支援、障害児相談支援事業所用 各種加算参考様式(99KB)(エクセル文書)
- 請求誤り等による過誤申立について（PDF／437KB）
- 過誤申立書情報作成依頼書の作成・提出時の留意事項（PDF／316KB）
- 過誤申立情報作成依頼書様式（総合支援法）（Excel／74KB）
- 過誤申立情報作成依頼書様式（児童福祉法）（Excel／74KB）
※障害福祉サービス事業所の指定等に関する様式等は、次のページへ移動しました。
指定障害福祉サービス事業所の指定（変更）申請／指定障害児相談支援事業所の指定（変更）申請
障害支援区分認定等の情報提供について
- サービス等利用計画作成又は個別支援計画作成のための障害支援区分認定等の情報提供のしかた(321KB)(PDF文書)
- 【第１号様式】障害支援区分認定等に関する情報提供申請書(57KB)(Word文書)
- 【第２号様式】障害支援区分認定等に関する情報提供受領書(47KB)(Word文書)
- 【別添１】同意書(29KB)(Word文書)
- 情報提供対象者一覧(96KB)(エクセル文書)
外部リンク
このページに関するお問い合わせ先
保健福祉部 障がい福祉課
電話番号： 0246-22-7486 ファクス： 0246-22-3183