変更届書（薬局、店舗販売業、卸売販売業）

 

薬局及び医薬品販売業(店舗販売業、卸売販売業)の許可内容を変更するときに届け出る様式です。

1　様式

• 変更届書（Word／33KB）
• 変更届書（PDF／61KB）
• 記載例(101KB)(PDF文書)

2　添付書類

変更届書が必要な事項及び添付書類の説明

• 薬局(152KB)(PDF文書)
• 店舗販売業(142KB)(PDF文書)
• 卸売販売業(159KB)(PDF文書)

添付書類様式

• 勤務薬剤師等別紙(56KB)(Word文書)
• 勤務薬剤師等別紙(17KB)(PDF文書)
• 使用関係証明書（Word／20KB）
• 使用関係証明書（PDF／130KB）
• 業務従事証明書(登録販売者用)(25KB)(Word文書)
• 業務従事証明書(登録販売者用)(89KB)(PDF文書)
• 実務従事証明書(一般従事者用)(23KB)(Word文書)
• 実務従事証明書(一般従事者用)(86KB)(PDF文書)
• 勤務状況報告書（Word／15KB）
• 勤務状況報告書（PDF／94KB）
• 業務従事確認書(登録販売者用)(26KB)(Word文書)
• 業務従事確認書(登録販売者用)(92KB)(PDF文書)
• 実務従事確認書(一般従事者用)(22KB)(Word文書)
• 実務従事確認書(一般従事者用)(87KB)(PDF文書)
• 構造設備の概要(薬局用)(46KB)(Word文書)
• 構造設備の概要(薬局用)(119KB)(PDF文書)
• 構造設備の概要(店舗販売業用)(44KB)(Word文書)
• 構造設備の概要(店舗販売業用)(115KB)(PDF文書)
• 構造設備の概要(卸売販売業用)(41KB)(Word文書)
• 構造設備の概要(卸売販売業用)(115KB)(PDF文書)
• 特定販売の概要(84KB)(Word文書)
• 特定販売の概要(263KB)(PDF文書)
• 従事年数証明書(卸売)(31KB)(Word文書)
• 従事年数証明書(卸売)25KB)(PDF文書)

 

※薬事に関する業務に責任を有する役員に新しくなった者のうち、「医薬品、医療機器等第５条第３号イからトまでのいずれかに掲げる欠格条項」に該当するおそれがある者のみ診断書提出。該当しない者は提出不要。

• 診断書（PDF／79KB）

3　注意点

• 薬局または店舗等を移転する場合、開設者または営業者が別人(別法人)になる場合には、新規許可申請が必要です。
• 薬局の変更届について、G-MISでの随時報告が必要になる事項があります。詳しくはお問い合わせください。
• 令和３年８月１日以降に、責任役員以外の変更が生じ、変更届を初めて提出する場合、「８月１日時点の責任役員の氏名」を備考欄に記載してください。

     福島県薬務課のホームページ

4　備考

• 提出部数　1部
• 変更日より30日以内に届け出る事項と事前に届け出る事項があるためご注意ください。
• 期限を過ぎて届け出る場合には、遅延理由書を提出してください。

• 遅延理由書（Word／28KB）
• 遅延理由書（PDF／54KB）