高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証再交付申請書

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可証を破り、汚し、又は失くした場合に、再交付をするときの様式です。

１　様式

• 許可証再交付申請書（Word／19KB）
• 許可証再交付申請書（PDF／64KB）

２　添付書類

• 許可証原本（提出できる場合）
• 顛末書（紛失した場合）

• 顛末書(26KB)(Word文書)
• 顛末書(57KB)(PDF文書)

３　備考

• 提出部数　1部
• 手数料　2,900円（現金）