老人福祉法上の届出関係様式

概要

介護保険事業（訪問介護・通所介護・短期入所生活介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・認知症対応型通所介護）を開始・変更・休止・廃止するにあたり、市へ老人福祉法上の届出が必要となります。
事業の開始・休止・廃止の際はあらかじめ、変更の際は変更のあった日から1か月以内に、それぞれ届け出るようお願いします。

また、提出する様式は、当該事業の種類により異なります。

• 訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護
  老人居宅生活支援事業開始・変更・廃休止届　1通
• 通所介護、短期入所生活介護、認知症対応型通所介護
  老人居宅生活支援事業開始・変更・廃休止届　1通
  老人デイサービスセンター等設置・変更・廃休止届　1通

様式ダウンロード

届出される際は、次のダウンロードファイルを御活用ください。

• 老人居宅生活支援事業開始届(31KB)(rtf type)
• 老人居宅生活支援事業変更届(11KB)(rtf type)
• 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届(11KB)(rtf type)
• 老人デイサービスセンター等設置届(14KB)(rtf type)
• 老人デイサービスセンター等変更届(12KB)(rtf type)
• 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届(12KB)(rtf type)

記入例ダウンロード

なお、介護保険法上の名称と老人福祉法上の名称が一部異なる場合がございます。
各様式の記入方法については、以下の各記入例を御参照の上、御記入ください。

• 老人居宅生活事業開始届(33KB)(Word文書)
• 老人居宅生活支援事業変更届(29KB)(Word文書)
• 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届(31KB)(Word文書)
• 老人デイサービスセンター等設置届(32KB)(Word文書)
• 老人デイサービスセンター等変更届(29KB)(Word文書)
• 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届(30KB)(Word文書)