◆介護サービス事業所の変更・廃止・休止・再開届出（地域密着型サービス事業所以外）
更新日：2025年10月24日
【変更届出】
１．変更届出の提出が必要な事項等及び添付書類
下記ＰＤＦによりご確認ください。こちらに掲載していない事項については提出不要です。
２．提出期限
変更した日を１日目として10日以内
※変更日以前の提出も可能です。
３．提出方法
電子申請・届出システムの「２．変更届出」からご提出ください。
総合事業を実施している事業所については、サービス分類選択で「総合事業」と選択し別途提出していただきますようお願いします。
【電子申請・届出システム】（外部リンク）
※電子申請・届出システムの運用方法等については【こちら】（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
４．添付書類等の参考様式
⑴ 勤務形態一覧表
- 標準様式1_01_勤務表_訪問介護（Excel／95KB）
- 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護（Excel／77KB）
- 標準様式1_03_勤務表_訪問看護（Excel／92KB）
- 標準様式1_04_勤務表_通所介護（Excel／265KB）
- 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション（Excel／263KB）
- 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護（Excel／167KB）
- 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売（Excel／91KB）
- 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（Excel／272KB）
- 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（Excel／271KB）
- 標準様式1_10_勤務表_介護医療院（Excel／276KB）
- 標準様式2_11_勤務表_居宅介護支援（Excel／91KB）
- 標準様式3_12_勤務表_汎用（Excel／122KB）
⑵ その他参考様式
- （参考様式第２号）介護支援専門員一覧(30KB)(エクセル文書)
- （参考様式第３号）（管理者）（サービス提供責任者）（生活相談員）の経歴(27KB)(エクセル文書)
- （参考様式第４号）居室面積等一覧表(29KB)(エクセル文書)
- （参考様式第５号）設備・備品等一覧表(19KB)(エクセル文書)
- （参考様式第７号）サービス提供実施単位一覧表(26KB)(エクセル文書)
- （参考様式第９号）誓約書(14KB)(Word文書)
- （参考様式第10号）管理者確保のための計画書(13KB)(Word文書)
【注意事項】
変更届出と同時に介護給付費算定に係る体制等を変更する場合は、下記リンクについてもご提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（市ホームページ内リンク）
⑶ 電話番号・ＦＡＸ番号・メールアドレスの変更届出について
電話番号・ＦＡＸ番号・メールアドレスの変更については、下記様式に記入し「電子申請・届出システム」の＜6.他法制度に基づく申請届出＞から提出いただきますようお願いします。
なお、こちらの内容については、高齢福祉課にて作成・配布しております「介護保険サービス事業所一覧（市ホームページ内リンク）」に掲載されます。申請いただいた日付により、掲載される時期が遅くなってしまうことがありますので、ご了承ください。
電話番号等介護保険事業所等変更届出書（Excel／21KB）
【参考】過去様式
⑴ 変更届出
※（訪問介護・通所介護向け）第一号事業を同時に変更する場合には、こちらの届出書をご提出ください。
⑵ 付表（エクセル文書）
- 付表（訪問介護）、付表（第一号訪問事業）（Excel／92KB）
- 付表（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護）（Excel／20KB）
- 付表（訪問看護・介護予防訪問看護）（Excel／27KB）
- 付表（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション）（Excel／27KB）
- 付表（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導）（Excel／23KB）
- 付表（通所介護）、付表（第一号通所事業）（Excel／141KB）
- 付表（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）（Excel／24KB）
- 付表（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）（Excel／82KB）
- 付表（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）（Excel／35KB）
- 付表（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）（Excel／26KB）
- 付表（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与）（Excel／17KB）
- 付表（特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売）（Excel／17KB）
- 付表（居宅介護支援・介護予防支援）（Excel／27KB）
- 付表（介護老人福祉施設）（Excel／33KB）
- 付表（介護老人保健施設）（Excel／39KB）
- 付表（介護医療院）（Excel／53KB）
【廃止・休止届出】
１．提出期限
廃止・休止する日から起算して１月前まで
２．提出方法
電子申請・届出システムの「４．その他 ＞ ２．廃止・休止届出」からご提出ください。
総合事業を実施している事業所については、サービス分類選択で「総合事業」と選択し別途提出していただきますようお願いします。
【電子申請・届出システム】（外部リンク）
※電子申請・届出システムの運用方法等については【こちら】（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
３．必要添付書類
利用者の引継ぎ先がわかるもの（任意様式）
【参考】過去様式
※（訪問介護・通所介護向け）第一号事業を同時に変更する場合には、こちらの届出書をご提出ください。
【再開届出】
１．提出期限
再開日を１日目として10日以内
※再開日以前の提出も可能です。
２．提出方法
電子申請・届出システムの「４．その他 ＞ １．再開届出」からご提出ください。
総合事業を実施している事業所については、サービス分類選択で「総合事業」と選択し別途提出していただきますようお願いします。
【電子申請・届出システム】（外部リンク）
※電子申請・届出システムの運用方法等については【こちら】（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
３．必要添付書類
なし
【参考】過去様式
※（訪問介護・通所介護向け）第一号事業を同時に変更する場合には、こちらの届出書をご提出ください。
協力医療機関に関する届出書について ※令和６年度介護報酬改定関係
令和６年度介護報酬改定に伴い、１年に１回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。
【対象サービス】
（地域密着型）特定施設入所者生活介護、（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、養護老人ホーム、軽費老人ホーム
１．提出期限
１年に１回以上提出してください。
２．提出方法
電子申請・届出システムの「６．他法制度に基づく申請届出」からご提出ください。
【電子申請・届出システム】（外部リンク）
３．様式
サービス：特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、養護老人ホーム、軽費老人ホーム
（別紙１）協力医療機関に関する届出書（Excel／48KB）
サービス：地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護
（別紙３）協力医療機関に関する届出書（Excel／48KB）
※ 各医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。
４．届出内容に変更があった場合
介護保険法に基づく変更届に、別紙１または別紙３を添付して届出をしてください。
このページに関するお問い合わせ先
保健福祉部 高齢福祉課 介護サービス整備係
電話番号： 0246-22-7467 ファクス： 0246-22-7547