地域密着型サービス事業所の変更・廃止・休止・再開届出について

変更事項届出

事業所の名称や所在地、代表者及び管理者等が変更になった場合や、運営規程に記載されている事項等に変更がある場合は、変更の届出が必要です。

• 提出期限　変更後10日以内

提出方法

新型コロナウイルス感染拡大防止及び窓口混雑回避の観点から、原則、郵送受付としますので、下記の提出先に期限までにお送りください。

• 【提出先】　〒970-8686　いわき市平字梅本21番地　介護保険課長寿支援係　宛て

※　封筒に「変更届関係書類」と記載してください。

変更届出必要事項及び添付書類一覧

• 変更届出提出書類一覧(68KB)(PDF文書)

留意事項

管理者等には、次のとおり研修の受講が義務付けられており、変更前に研修を修了している必要がありますのでご注意ください。

職種	研修名
小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの代表者	認知症対応型サービス事業開設者研修
認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの管理者	認知症対応型サービス事業管理者研修
小規模多機能型居宅介護・複合型サービスの計画作成担当者	小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修
認知症対応型共同生活介護の計画作成担当者	認知症介護実践者研修

 

提出書類（様式）

変更届出

• 指定地域密着型サービス事業所変更事項届出書（第43号様式の３）(38KB)(エクセル文書)

◆（地域密着型通所介護向け）第一号通所事業を同時に変更する場合

• いわき市介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者変更届出書（第３号様式）(40KB)(エクセル文書)

付表

• 付表１（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(262KB)(エクセル文書)
• 付表２（夜間対応型訪問介護）(249KB)(エクセル文書)
• 付表３（地域密着型通所介護）、付表３・４（第一号通所事業）(671KB)(エクセル文書)
• 付表４（認知症対応型通所介護）(372KB)(エクセル文書)
• 付表５（小規模多機能型居宅介護）(258KB)(エクセル文書)
• 付表６（認知症対応型共同生活介護）(145KB)(エクセル文書)
• 付表７（地域密着型特定施設入居者生活介護）(150KB)(エクセル文書)
• 付表８（地域密着型介護老人福祉施設）(153KB)(エクセル文書)
• 付表９（総合型サービス）(266KB)(エクセル文書)

参考様式

• （参考様式第１号）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (56KB)(エクセル文書)
• （参考様式第２号）介護支援専門員一覧(30KB)(エクセル文書)
• （参考様式第３号）管理者（サービス提供責任者）の経歴(27KB)(エクセル文書)
• （参考様式第４号）居室面積等一覧表(29KB)(エクセル文書)
• （参考様式第５号）設備・備品等一覧表(19KB)(エクセル文書)
• （参考様式第７号）サービス提供実施単位一覧表(26KB)(エクセル文書)
• （参考様式第９号）誓約書(14KB)(Word文書)
• （参考様式第11号）運営推進会議の構成員(12KB)(Word文書)

※　変更届出と同時に、体制等を変更する場合は、別途、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等を併せてご提出ください。

（別ページ）介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

廃止・休止・再開届出

事業所を廃止又は休止する場合、並びに休止していた事業所を再開する場合は、以下のとおり届出が必要です。

提出期限

• 廃止・休止の場合　廃止又は休止の日の１月前まで
• 再開の場合　再開後10日以内

提出書類（様式）

• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業廃止・休止・再開届出書(16KB)(エクセル文書)

※　利用者の管理を担う、（看護）小規模多機能型居宅介護及び入所系サービス事業所等の場合においては、利用者の引継先がわかる資料を添付すること。

◆（地域密着型通所介護向け）第一号通所事業の場合

• いわき市介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者廃止（休止・再開）届出書（第４号様式）(15KB)(Word文書)