協力医療機関に関する届出書の提出について

１　協力医療機関に関する届出書様式

　下記の対象サービスを行う事業所においては、毎年度、協力医療機関に関する届出書の提出が必要になります。

　（1）協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／48KB）

　（２）協力医療機関に関する届出書（別紙３）（Excel／48KB）

　※　届出書に関して、サービスごとに提出書類が異なりますのでご注意ください。

（各種サービス種別における提出書類は、３ 対象サービス及び提出書類を参照　）

※　併せて、各協力医療機関との協力内容が分かる書類もご提出ください。

 

 

２　提出方法及び提出期限

【提出方法】電子申請・届出システム　※システムの「６.　他法制度に基づく届出」から届出を行ってください。

　　　　　　　　　または

　　　　　電子メール（koreihukushi@city.iwaki.lg.jp）

　※提出される際は文書の形式をWardのままご提出ください

 

【提出期限】毎年２月末日まで（末日が休日の場合は、その前平日まで）

 

 

3　対象サービス及び提出書類

　

対象サービス	添付書類
特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、養護老人ホーム、軽費老人ホーム	協力医療機関に関する届出書（別紙１）（Excel／48KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護	協力医療機関に関する届出書（別紙３）（Excel／48KB）