毒物劇物販売業登録申請書

毒物劇物販売業の登録を受けるときの様式です。

1　登録申請書

• 毒物劇物販売業登録申請書（Word／33KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書（PDF／116KB）
• 記載例（PDF／143KB）

2　添付書類

（1）敷地内の建物配置図

（2）店舗の平面図

（3）陳列貯蔵設備（施錠設備）の立体図

• 記載例(124KB)(PDF文書)

（4）申請者が法人である場合は、登記簿謄本（発行後6か月以内のもの）

毒物劇物を直接取り扱う場合

（1）毒物劇物取扱責任者設置届

• 毒物劇物取扱責任者設置届（Word／82KB）
• 毒物劇物取扱責任者設置届（PDF／132KB）
• 記載例（PDF／222KB）

（2）診断書（診断後3か月以内のもの）

• 診断書（PDF／89KB）

（3）雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類（申請者が取扱責任者を雇用する場合）

• 使用関係証明書（Word／20KB）
• 使用関係証明書（PDF／105KB）

（4）資格証明書（申請時に原本提示、コピーを提出）

• 試験合格者：合格証
• 応用化学修了者：卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）
• 薬剤師：薬剤師免許証

通知に規定する学部学科以外：卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）並びに単位取得証明書

• 通知に規定する学部学科（PDF／112KB）

（5）宣誓書

• 宣誓書（Word／15KB）
• 宣誓書（PDF／48KB）

備考

• 毒物劇物を直接取り扱う場合は、毒物劇物専用の貯蔵設備及び毒物劇物取扱責任者の設置が必要です。
• 毒物劇物を直接取り扱わない場合は、毒物劇物専用の貯蔵設備及び毒物劇物取扱責任者の設置は不要です。
• 手数料　14,700円（現金）
• 提出部数　1部