毒物劇物取扱責任者変更届

毒物劇物取扱責任者を変更したときの様式です。

1　届書

• 毒物劇物取扱者責任者変更届（Word／94KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届（PDF／135KB）
• 記載例（PDF／222KB）

2　添付書類

（1）雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類（申請者が取扱責任者を雇用する場合）

• 使用関係証明書（Word／20KB）
• 使用関係証明書（PDF／105KB）

（2）診断書

• 診断書（PDF／89KB）

（3）宣誓書

• 宣誓書（Word／15KB）
• 宣誓書（PDF／48KB）

（4）資格証明書

• 薬剤師　薬剤師免許証の写し（原本持参）
• 試験合格者　合格証の写し（原本持参)
• 応用化学修了者　卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）
• 通知に規定する学部学科以外　卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）並びに単位履修証明書

• 通知に規定する学部学科の詳細（57KB）（PDF文書）（PDF／112KB）

備考

• 提出部数　1部
• 変更後30日以内に届け出てください。
• 30日を過ぎた場合は遅延理由書を提出してください。
• 遅延理由書（Word／28KB） 　　遅延理由書（PDF／54KB）