重度心身障害者医療費請求書

医療機関等が、重度心身障害者医療費を請求する際は次のダウンロードファイルを使用してください。

• 窓口無料化に係る医療機関等登録・修正届(25KB)(エクセル文書)
• 重度心身障害者医療費請求書(32KB)(エクセル文書)
• 重度心身障害者医療費請求明細書 (106KB)(エクセル文書)
• 入院にかかる保険診療証明書(35KB)(Word文書)

請求後、返納が発生した場合は次のダウンロードファイルを使用してください。
申し出に基づき、こちらから納付書を送付しますので、金融機関窓口で過払い分を返納いただきます。

• 重度心身障害者医療費返納申出書 (21KB)(エクセル文書)
• 重度心身障害者医療費返納明細書(36KB)(エクセル文書)