介護保険関係申請書等の様式
更新日：2023年8月17日
| 資格・内容 |
第１号被保険者（65歳以上の方） 第２号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者） |
|---|---|
| 代理の可否 |
可能（委任状は不要） ※家族や介護保険事業者等が申請することも可能です。 |
| 受付窓口 |
※一部、地区保健福祉センターのみで受付けするものがあります。 |
| 受付時間 |
平日（土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から1月3日までを除く） ※いわき駅前市民サービスセンターでは、平日の午後5時以降及び土曜日・日曜日でも開所時間内であれば受付けております。 |
| 手数料 | 無料 |
| 申請上の注意点など | この様式は、いわき市の規則で定められているものですので、いわき市以外では、使用できません。 |
被保険者資格の取得（喪失）届について
○適用除外施設へ入所（居）・退所（居）した場合
○住所地特例対象施設へ入所（居）・退所（居）した場合
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（被保険者用）(20KB)(Word文書)
- 介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票（対象施設用）(15KB)(Word文書) (16KB)(Word文書)
被保険者証などの再交付について
○介護保険の被保険者証（保険証）、資格者証、負担割合証、利用料減免認定証などを紛失した場合
要介護（要支援）認定について
○要介護（要支援）認定や認定の更新、事業対象者が要介護（要支援）認定を受ける場合
○要介護（要支援）認定を受けている方が、心身状態の変化（重度化）などで区分を変更した認定を受ける場合
○要介護認定に係る申請等の取下げをする場合
要介護認定に係る情報提供申請書
○要介護及び要支援認定者に係るケアプラン作成のために利用することを目的とする場合に限り、次の情報を提供します。
- 一次判定結果
- 認定調査票の特記事項
- 主治医意見書（主治医の承諾が得られた場合に限る）
- 要介護認定に係る情報提供申請書(55KB)(Word文書)
- 情報提供対象者一覧（対象者が複数のときに利用してください）(38KB)(エクセル文書)
- 情報提供資料受領証(48KB)(Word文書)
- ケアプランを作成する介護サービス事業者の方へ (53KB)(Word文書)
居宅サービス計画の作成について
○居宅サービスを利用するための居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業者が決まった場合、または、居宅介護支援事業者（事業所）を変更した場合。
小規模多機能型居宅介護サービス計画の作成について
○小規模多機能型居宅介護サービスを利用するための小規模多機能型居宅介護サービス計画を作成する小規模多機能型居宅介護事業者が決まった場合、または、小規模多機能型居宅介護事業者を変更した場合。
保険給付について
○償還払いにより介護保険の保険給付を受ける場合。ただし、福祉用具購入費、住宅改修費及び高額介護サービス費の支給申請は、別の様式になります。
○介護保険の支給対象となる福祉用具購入費の支給を申請する場合（受領委任払制度あり）
○介護保険の支給対象となる住宅改修費の支給を申請する場合（受領委任払制度あり）
○軽度者（要介護1、要支援1・2）の方に福祉用具を貸与する場合
-
例外給付に係る確認申請書（301KB）（エクセル文書）
※下記リンク先のページを併せてご参照ください。
○施設に入所している方の食費や居住費の自己負担額について減額の認定を受ける場合
○施設に入所している方の食費や居住費の負担額について減額の認定を受けたにもかかわらず、やむを得ない理由により減額されない額により負担してしまった場合に、その差額の支給申請をする場合
○利用者負担額の減免を受けようとする場合
注：次に掲げる特別の事情がある場合に受けることが出来ます。
- サービス利用者またはその世帯の生計を主として維持している方が災害によって住宅、家財またはその他の財産に著しい損害を受けたこと。
- サービス利用者の世帯の生計を主として維持している方が死亡したり、心身に重大な障害を受けたり、長期間入院したことによってその収入が著しく減少したこと。
- サービス利用者の世帯の生計を主として維持している方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
- サービス利用者の世帯の生計を主として維持している方収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
○高額介護（介護予防）サービス費及び第１号事業高額サービス費の支給を受けようとする場合
○介護保険制度が始まった時に特別養護老人ホームに入所していた方の利用者負担額について減額の認定を受ける場合
○社会福祉法人の介護サービスを利用していて、生活が困窮している方が負担を軽くする場合
- 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 収入・資産申告書 (69KB)(エクセル文書)
- 社会福祉法人による介護保険サービスに係る利用者負担軽減制度(126KB)(PDF文書)
- 社会福祉法人利用者負担軽減 実施法人一覧(94KB)(PDF文書)
- 社会福祉法人利用者負担軽減 実施事業所一覧 (167KB)(PDF文書)
第三者行為（交通事故等）に係る届出について
○交通事故など第三者の行為が原因で要介護状態となった場合や状態が悪化した場合
注：すでに医療保険で求償をしている案件については、提出書類が省略できる場合がありますので、事前に相談願います。
- 交通事故証明書（原本）
- 第三者行為求償関係書類一式(295KB)(PDF文書)
<必要に応じて>
保険料の減免等について
○第1号被保険者の介護保険料の徴収猶予または減免を受けようとする場合
注：次に掲げる特別の事情がある場合に受けることが出来ます。
- 被保険者またはその世帯の生計を主として維持している方が災害によって住宅、家財またはその他の財産に著しい損害を受けたこと。
- 被保険者の世帯の生計を主として維持している方が死亡したり、心身に重大な障害を受けたり、長期間入院したことによってその収入が著しく減少したこと。
- 被保険者の世帯の生計を主として維持している方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
- 被保険者の世帯の生計を主として維持している方収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
- 生活保護法に規定する要保護者に準ずる程度に困窮している状態にあること。
東日本大震災による減免申請について
○震災により被災した被保険者が介護保険料や利用料の減免を受けようとする場合
○震災により利用料等の免除認定を受けた方で、利用料や食費・居住費の還付の申請をする場合
このページに関するお問い合わせ先
保健福祉部介護保険課 介護保険係・介護認定係
電話番号： 0246-22-1193、22-7475 ファクス： 0246-22-7547