救急に関する様式

各種様式

救急搬送された方で、「救急搬送証明書」の交付を希望される方【1通につき手数料250円】

• 救急搬送証明交付申請書(58KB)(rtf type)

普通救命講習などの講習会を希望される方

• 普及講習申込兼資機材等借用申請書（rtf type／146KB）
• 応急手当指導員等養成講習受講申請書(32KB)(Word文書)

注：令和５年４月１日より、「普及講習申込書」及び「普及啓発用資機材借用申請書」の書式が統合されました。

応急手当普及員等で講習会を開催する方

• 普及講習申込兼資機材等借用申請書（rtf type／146KB）
• 普及講習実施届出及び普通救命講習修了証等交付申請書（rtf type／128KB）

注：令和５年４月１日より、「普及講習申込書」及び「普及啓発用資機材借用申請書」の書式が統合されました。

注：令和５年４月１日より、「普及講習実施届出書」は廃止されました。以後の書類提出は次の通りです。

　○　令和５年４月１日以降、「救急知識講習」を実施した場合は、結果報告は不要となります。

　○　令和５年４月１日以降、「普通救命講習Ⅰ以上」を実施した場合は、「普及講習実施届出及び普通救命講習修了証等交付申請書」を最寄りの消防署等へ提出してください。

普通救命講習などを受講し修了証等の再発行を希望される方

• 再交付申請書(57KB)(rtf type)

イベントなどで自動体外式除細動器（AED）の借用を希望される方

• 自動体外式除細動器（AED）貸出申込書(73KB)(rtf type)
• 自動体外式除細動器実績報告書(71KB)(rtf type)
• 自動体外式除細動器損傷・亡失報告書(61KB)(rtf type) 

患者等搬送事業の申請等を希望される方

• 患者等搬送事業認定（更新）申請書(27KB)(エクセル文書)
• 患者等搬送用自動車届(30KB)(エクセル文書)
• 患者等搬送用自動車届（その２）(29KB)(エクセル文書) 
• 事業調査表（毎年４月10日までに提出）(33KB)(エクセル文書)
• 患者等搬送乗務員講習受講申請書(32KB)(エクセル文書)
• 事故報告書 (25KB)(エクセル文書)
• 定期消毒実施記録表(28KB)(エクセル文書)
• 使用後消毒実施記録表(28KB)(エクセル文書) 

 　注：各種様式の記入方法等、お問い合わせにあっては、各消防署救急係まで御連絡ください。

電話番号

• 平消防署　　　0246-23-9700
• 小名浜消防署　0246-92-5171
• 勿来消防署　　0246-63-2248
• 常磐消防署　　0246-43-2080
• 内郷消防署　　0246-26-3596