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変更届書(医療機器関係)

更新日:2021年12月3日

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可内容、管理医療機器販売業・貸与業の届出内容を変更したときに届け出る様式です。

1 様式

2 添付書類

変更届書が必要な事項及び添付書類の説明

添付書類様式

※薬事に関する業務に責任を有する役員に新しくなった者のうち、「医薬品、医療機器等第5条第3号イからトまでのいずれかに掲げる欠格条項」に該当するおそれがある者のみ診断書または疎明書を提出。該当しない者は提出不要。

管理者の資格要件

3 注意点

  • 営業所を移転する場合、営業者が別人(別法人)になる場合には、新規許可申請または届出が必要です。
  • 令和3年8月1日以降に、責任役員以外の変更が生じ、変更届を初めて提出する場合、「8月1日時点の責任役員の氏名」を備考欄に記載してください。

4 備考

  • 提出部数 1部
  • 変更日より30日以内に届け出てください。
  • 30日を過ぎて届け出る場合には遅延理由書を提出してください。

 

お問い合わせ

保健福祉部 保健所総務課
電話番号:0246-27-8590
ファクス番号:0246-27-8600

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