医療法に係る許可申請書・届出書

医療法関連許可申請書・届出書等様式

医療法に関連する申請・届出等の主な様式になります。必要に応じてご利用ください。
また、掲載していない様式については保健所総務課医事薬事係（電話番号：0246-27-8590）までご相談ください。
なお、医療法人関係の申請書等は福島県ホームページの「県例規集」に掲載されている「福島県医療法施行細則」をご参照ください。

開設許可申請書

ワード・エクセルファイル形式

• 診療所開設許可申請書(142KB)(Word文書)
• 助産所開設許可申請書(58KB)(Word文書)

PDFファイル形式

• 診療所開設許可申請書(112KB)(PDF文書)
• 助産所開設許可申請書(54KB)(PDF文書)

開設届

ワード・エクセルファイル形式

• 病院・診療所・助産所開設届（非医師等開設）(62KB)(Word文書)
• 診療所開設届（医師開設用）(179KB)(Word文書)
• 助産所開設届（助産師開設用）(74KB)(Word文書)

PDFファイル形式

• 病院・診療所・助産所開設届（非医師等開設）(49KB)(PDF文書)
• 診療所開設届（医師開設用）(122KB)(PDF文書)
• 助産所開設届（助産師開設用）(64KB)(PDF文書)

開設許可事項変更許可申請書・変更届

ワード・エクセルファイル形式

• 開設許可事項変更許可申請書(31KB)(Word文書)
• 開設許可（届出）事項変更届(30KB)(Word文書)
• 添付資料（開設許可事項変更許可申請書用）(89KB)(エクセル文書)

PDFファイル形式

• 開設許可事項変更許可申請書(27KB)(PDF文書)
• 開設許可（届出）事項変更届(26KB)(PDF文書)
• 添付資料（開設許可事項変更許可申請書用）(120KB)(PDF文書)

休止・廃止・再開届

ワード・エクセルファイル形式

• 休止・廃止・再開届(29KB)(Word文書)

PDFファイル形式

• 休止・廃止・再開届(23KB)(PDF文書)

使用許可申請書

ワード・エクセルファイル形式

• 使用許可申請書(41KB)(Word文書)
• 添付資料（使用許可申請書用）(25KB)(エクセル文書)

PDFファイル形式

• 使用許可申請書(39KB)(PDF文書)
• 添付資料（使用許可申請書用）(47KB)(PDF文書)

診療用エックス線装置関係届出書

ワード・エクセルファイル形式

• 診療用エックス線装置備付届(125KB)(Word文書)
• 診療用エックス線等備付届出事項変更届(31KB)(Word文書)
• 診療用エックス線等備付廃止届(31KB)(Word文書)

PDFファイル形式

• 診療用エックス線装置備付届(104KB)(PDF文書)
• 診療用エックス線等備付届出事項変更届(44KB)(PDF文書)
• 診療用エックス線等備付廃止届(33KB)(PDF文書)

その他許認可・届出等書類

ワード・エクセルファイル形式

• 診療所病床設置許可届出事項変更届（診療所が病床を減少させる場合のみ）(29KB)(Word文書)
• 管理者兼任許可申請書(47KB)(Word文書)
• 証明願（保険医療機関指定申請用）(38KB)(Word文書)

PDFファイル形式

• 診療所病床設置許可届出事項変更届（診療所が病床を減少させる場合のみ）(17.3KB)(PDF文書)
• 管理者兼任許可申請書(34KB)(PDF文書)
• 証明願（保険医療機関指定申請用）(28KB)(PDF文書)

外部リンク

• 福島県ホームページ（外部リンク）