第11号様式（第11条関係）
宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

第19条第１項
第38条第１項

宅地造成及び特定盛土等規制法　　　　　　　の規定により、宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書について次のとおり提出します。
１　工事主の住所及び氏名		
２　工事が施行される土地の所在地		
３　許可年月日及び許可番号	　　年　月　日　いわき市指令第　　　号	
４　報告年月日	第１回	第２回	第３回	第４回	
	年 月 日	年 月 日	年 月 日	年 月 日	
５　報告の時点における盛土又は切土の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
６　報告の時点における盛土又は切土の面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
７　報告の時点における盛土又は切土の土量	㎥	㎥	㎥	㎥	
８　報告の時点における擁壁等に関する工事の施行状況					
９　擁壁の床掘りを完了したときの状況					
10　鉄筋コンクリート擁壁の基礎配筋を完了したときの状況					
					
11　地下に埋設する集水管、暗、管等の配置を完了した時の状況					
　備考
１　第５回以降の報告を行う場合は、表を追加して使用してください。
２　報告の時点における盛土又は切土をしている土地及びその付近の状況並びに８欄から11欄までの状況を明らかにする写真その他の書類を添付してください。