年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
公共施設管理者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　　あなたが、　　　　　　　で都市計画法に基づく開発行為を行うことについて、開発区域予定地内に存する次の公共施設については、当該開発行為の設計に従い措置されることに同意します。
公　共　施　設　名	所　在　及　び　地　番	設　置　条　件　等