工事施行者	住所
（所　在　地）	
電話番号　　（　　）　　　　	
	氏名
（名称及び代表者氏名）	　	
法令による
許可等		設立年月日	年　　月　　日	
		資本金	千円	
		主たる取引金融機関		
建設業法第26条による主任技術者	住所		
	氏名		
従業者数	事務	技術	労務	計	法人税又は所得税	事業税	
	人	人	人	人				
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資　格、免　許、学　歴　等	

						
　宅地造成工事施行経歴　	注文主名	元請又は下請の別	工事施行場所	面積（㎡）	完成年月日	

						

　備考
　　１　「法令による許可等」の欄には、建設業法による許可を受けている建設業の種類について記入してください。
　　２　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　工事施行者が法人であるときは、登記事項証明書
　　　(２)　工事施行者の事業経歴書