年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
事業施行者の名称		
都市計画施設又は市街地
再開発事業の種類及び名称		
指定を受けようとする土地の区域		
都市計画の決定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
告示番号	第　　　　　　　　　号　　　　　	
指定を必要とする理由		
買取り申出及び有償
譲渡届出
の相手方	住所
（所　在　地）	
電話番号　　（　　）　　　	
	氏名
（名称及び
代表者氏名）		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　土地の位置図
　　　(２)　土地の区域及び字界を示す図面
　　　(３)　都市計画法第56条第１項の規定による土地の買取りの申出及び都市計画法第57条第２項本文の規定による届出の相手方として定めるべきとの申出にあっては、土地の買取り又は譲受けに係る資金計画書
　　　(４)　前３号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書