年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。

開発許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　　号	
開発許可を

受けた者	住所

（所　在　地）		
	氏名（名称及び

代表者氏名）		
申請枚数	枚　　　　	
交付年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
交付枚数	枚　　　　	
手数料	円