年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　　号	
開発区域に含まれる
地域の名称		
土地の所有権等を取得した
年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
承継の理由		
工事施行者	住所
（所　在　地）	
電話番号　　（　　）　　　	
	氏名（名称及び代表者の氏名）		
手数料	円　　　	
　備考　次に掲げる図書を添付してください。ただし、自己の居住の用に供する住宅の建築又は自己の業務の用に供する建築物等の建築等に係る開発行為については、第４号から第７号までに掲げる図書の添付を要しません。
　　　(１)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(２)　土地の所有権その他の開発行為に関する工事を施行する権原を取得したことを証する書類
　　　(３)　法人にあっては、登記事項証明書及び定款等
　　　(４)　資力信用調書
　　　(５)　事業経歴書
　　　(６)　納税証明書
　　　(７)　工事能力調書