年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　　　号	
変　　　更　　　行　　　為　　　の　　　概　　　要	開発区域に含まれる地域の名称		
	開発区域の地目及び面積	地目
	㎡
	
	予定建築物等の用途及び面積	用途
	㎡
	
	変更内容		
	変更理由		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(２)　前号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書