年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。
届出に係る土地	所在及び地番		
	地目		面積	㎡	
届出者の職業（法人にあっては、その業務内容）		
市街化調整区域が指定された際、土地又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた目的		
土地の利用に関する所有権以外の権利を有する場合においては、当該権利の種類及び内容		
受　　　付　　　欄	年　　　　月　　　　日　　　　	
	第　　　　　　　　号	
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　届出に係る土地についての権利を有することを証する書類
　　　(２)　届出に係る土地が農地であるときは、農地転用許可書の写し