注意　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。

氏名及び生年月日	

年　　　月　　　日	都市計画法

施行規則

第19条の該当号	　□　第１号　□イ□ロ□ハ□ニ

□ホ□へ□ト

　□　第２号	
住所				
勤務先の所在地

及び名称		
最終学歴	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　□卒業　　□中退

学校名　　　　　　　　　　学科名　　　　　　　　　　修業年数	
資格免許等	名称	(イ)　一　級　建　築　士	(ロ)　技　術　士	(ハ)	
	登録番号等	第　　　　　　号	（　　　　）部門

第　　　　　　号		
	取得年月日	年　　　月　　　日	年　　月　　日		
宅地開発に関する実務経歴	　工事及び実務の内容　	実　務　に　従　事　し　た　期　間	期間合計	
		年　　　　月から　　　　　　　　　　

年　　　　月まで（　　　年　　　月）	年　　月	
		年　　　　月から　　　　　　　　　　

年　　　　月まで（　　　年　　　月）		
		年　　　　月から　　　　　　　　　　

年　　　　月まで（　　　年　　　月）		
事業主名及び工事の名称	場所	面積	時期	職　務　の　内　容	
			ha			
その他必要な事項		
審査欄	□　適　　　　　　　　　　　□　否	

　備考　卒業証明書又は免許等の写しを添付してください。