年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長期優良住宅建築等計画の認定番号		
長期優良住宅建築等計画の認定年月日		
敷地の地名地番		
取りやめる理由