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Last saved by: 鈴木 翔
Company: 商品システム開発室

第３号様式
いわき市農地利用最適化推進委員応募申込書
　　　　年　　月　　日
いわき市農業委員会会長　様
　私は、次のとおり、いわき市農業委員会の農地利用最適化推進委員に応募します。

〔応募をする者〕
住　所 |
ふりがな | | 年　齢 | | 性　別 |
氏　名 | | 生年月日 （和暦） | 年　　月 　日

電話番号

-　　-

職　業

勤務先名称等
　　　　 (　　　　　　　　)

経　歴 | 〔年月〕 | 〔職歴や役職名等〕※地域活動等を含む
| 〔年月〕 | 〔農業関係の受賞等〕
| 就農時期（　　　　　 年） | 推進委員就任状況（第　　　　期）

農業経営の状況

①経営形態（　専業　・　兼業　・　自家消費　・　非農家 ）
②従事日数（年間　　　日間程度）
③耕作面積（　　　　　ｱｰﾙ）　　　④主な生産品目（　　　　　　　）

応募をする区域 | ※１つの地区名を記入してください。

認定農業者の認定状況

□該　当（　　　　年　　月　　日認定）
□非該当　※認定期間満了の方は非該当

農業委員への推薦又は応募の有無

有・無

※上記内容は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、住所、ふりがな、生年月日、電話番号、勤務先名称等、認定農業者の認定状況を除き、市ホームページで一定期間公表されます。

応募の理由
※今までの取り組みや農地利用最適化推進委員としての抱負を中心に御記入ください。
※地域活動・地域貢献の実績等については、選定の参考としますので積極的に御記入ください。

※上記内容は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、市ホームページで一定期間公表されます。