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Last saved by: 鈴木 翔
Company: 商品システム開発室

第１号様式
いわき市農地利用最適化推進委員推薦（個人）申込書
　　　　年　　月　　日
いわき市農業委員会会長　様
　私は、次のとおり、いわき市農業委員会の農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。

〔推薦を受ける者〕
住　所 |
ふりがな | | 年　齢 | | 性　別 |
氏　名 | | 生年月日 （和暦） | 年　　月 　日

電話番号

-　　-

職　業

勤務先名称等
　　　　 (　　　　　　　　)

経　歴 | 〔年月〕 | 〔職歴や役職名等〕※地域活動等を含む
| 〔年月〕 | 〔農業関係の受賞等〕
| 就農時期（　　　　　 年） | 推進委員就任状況（第　　　　期）

農業経営の状況

①経営形態（　専業　・　兼業　・　自家消費　・　非農家 ）
②従事日数（年間　　　日間程度）
③耕作面積（　　　　　ｱｰﾙ）　　　④主な生産品目（　　　　　　　）

農地利用の最適化に係る業務を行う地区 | ※１つの地区名を記入してください。

認定農業者の認定状況

□該　当（　　　　年　　月　　日認定）
□非該当　※認定期間満了の方は非該当

農業委員への推薦又は応募の有無

有・無

※上記内容は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、住所、ふりがな、生年月日、電話番号、勤務先名称等、認定農業者の認定状況を除き、市ホームページで一定期間公表されます。
いわき市農業委員会会長　様
　私（達）は、「推薦を受ける者」を、いわき市農業委員会の農地利用最適化推進委員に推薦します。
〔推薦をする者（３名以内、筆頭者が代表連絡先）〕
住所 |
氏名 | | 年齢 | | 性別 |
職業 | | 電話番号 | -　　　-
住所 |
氏名 | | 年齢 | | 性別 |
職業 | | 電話番号 | -　　　-
住所 |
氏名 | | 年齢 | | 性別 |
職業 | | 電話番号 | -　　　-

推薦の理由（推薦した方が御記入ください）
※今までの取り組みや農地利用最適化推進委員として今後期待できる活動内容を中心に御記入ください。
※地域活動・地域貢献の実績等については、選考の参考としますので積極的に御記入ください。

推薦の受けての抱負など（推薦された方が御記入ください）
※推薦を受けて、農地利用最適化推進委員としての抱負を中心に御記入ください。
※地域活動・地域貢献の実績等については、選考の参考としますので積極的に御記入ください。

※上記内容は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、住所、電話番号を除き、市ホームページで一定期間公表されます。