第２号様式

いわき市常磐炭田遺産群未来継承事業報告書

年度		整理番号							提出年月	 　年 　月 　日	
事　業　名		
事業者名等	（※組織名簿、団体規約・会則等を添付してください。）	
		
代表者		連絡責任者	（※代表者と異なる場合は、記載してください。）	
				
連　絡　先	（※電話番号、メールアドレスを記載してください。）

１　事業計画の概要

事業期間			年		月		日	～			年		月		日	
事業内容		
事業費等	補助金の要望（予定）年度	　　　年度	
	事 業 費 （千円）（ａ）		
		財
源
内
訳	自己
財源
(ｂ)			

			いわき市常磐炭田遺産群
未来継承事業補助金（ｃ）		
	補助金依存率（ｃ／ａ）	％　　　	

２　事業実施の成果

事業目的	（第１号様式いわき市常磐炭田遺産群未来継承事業計画（変更計画）書で記載した内容）	
事業効果	（事業の実施によって、どのような効果がありましたか。）		

３　課題等