第１号様式

いわき市常磐炭田遺産群未来継承事業計画（変更計画）書

年度		整理番号							提出年月日	 　年 　月 　日	
事　業　名		
事業者名等	（※組織名簿、団体規約・会則等を添付してください。）	
		
代表者		連絡責任者	（※代表者と異なる場合は、記載してください。）	
				
連　絡　先	（※電話番号、メールアドレスを記載してください。）

１　事業計画の概要

事業期間			年		月		日	～			年		月		日	
事業内容		
事業費等	補助金の要望（予定）年度	　　　年度	
	事 業 費 （千円）（ａ）		
		財
源
内
訳	自己
財源
(ｂ)			

			いわき市常磐炭田遺産群
未来継承事業補助金（ｃ）		
	補助金依存率（ｃ／ａ）	％　　　	

２　事業内容の詳細

（１）事業目的
	
（２）事業の具体的な内容	
（３）事業を実施するに当たっての、課題や問題点
	
（４）事業スケジュール

３　収支計画（申請年度）

（収入）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                        　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	調達先等（金額の内訳）	
事業収入		※算定基礎を記入
	
自己資金		※内容を記入
	
借入金		※借入先（親、兄弟、金融機関等）を記入
	
その他			
補助金申請額			
計			
（注）「補助金申請額」については、千円未満の端数を切り捨てて記入してください。

（支出）
（単位：円）
経費区分	経費額	明　細	

			

（注１）「明細」欄には「経費額」の積算内訳として、名称、数量、単価、金額（仕様について別途資料を添付してください）を必ず記載してください（「明細」については別紙としても差し支えないので、明確に記載してください）。
（注２）行は適宜追加してくだい。