第６号様式
（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　激　励　金　実　績　報　告　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
指令日
　　　　年　　月　　日	指令番号
　いわき市指令第　　　　号	交付年度
　　　　　　　　　年度	
激励金の交付決定通知額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
大会名		
大会開催地		
大会開催日		
競技種目		
出場選手名		
大会結果