第５号様式
（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　激　励　金　交　付　請　求　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　
指令日
年　　月　　日	指令番号
いわき市指令第　　　号	交付年度
　　　　　　　　　年度	
　激励金の名称
　　　　　　　　いわき市スポーツ振興基金事業国際大会等出場激励金	
　今回交付請求額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円