年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
補助年度
令和　　年度	補助金等の名称
　いわき市障害者自発的活動支援事業費補助金	
補助事業等の目的及び内容	補助事業等の経費所要額

円	
	補助金額

円	
補助事業等の工期

　　　令和　　年　　 月 　　日　着手　令和　　年　　 月　 　日完了（予定）	
添付書類

　１　事業計画書　　　２　収支予算書　　　３　前年度決算書　　　４　その他	
担当課所見（申請者は記入しないでください。）	

定款または規約等に定めのある、貴団体の正式名称及び所在地を記入してください。代表者の役職（『代表』『会長』等）を忘れずに記載してください。

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
補助年度
令和　　年度	補助金等の名称
　いわき市障害者自発的活動支援事業費補助金	

実施する事業の目的や事業内容等を記載してください。

補助事業等の目的及び内容	補助事業等の経費所要額

円	
	補助金額

円	
補助事業等の工期

添付資料を確認の上、各番号に『〇』を付してください。

　　　令和　　年　　 月 　　日　着手　令和　　年　　 月　 　日完了（予定）	
添付書類

　１　事業計画書　　　２　収支予算書　　　３　前年度決算書　　　４　その他	

『事業に着手する日（※１）』から『事業が完了する日（※２）』を記載してください。
（※１）申請年の６月１日以降の日付を記入してください。
（※２）事業が完了する日を記入してください。
　　　　（事業着手から翌年３月31日までの間で設定すること。）

担当課所見（申請者は記入しないでください。）