年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
補助年度
年度	補助金等の名称
	
補助事業等の目的及び内容	補助事業等の経費所要額

円	
	補助金額

円	
補助事業等の工期

　　　　　　　　年　　 月 　　日　着手　　　　年　　 月　 　日完了（予定）	
添付書類

　１　事業計画書　　　２　収支予算書　　　３　前年度決算書　　　４　その他	
担当課所見（申請者は記入しないでください。）