年　　　月　　　日　　
　　いわき市長　　　　　　　　　　　様

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　）　　―　　　　　　　　
　注意　太枠内だけ記入すること。
名　　　称

公園	行為の場所

行為の目的

	行為の内容

	使用面積

㎡	
行為の期間
年　月　日～　年　月　日	行為の時間
時　　分～　　時　　分	
その他必要事項	

　　許　可　伺
使用料

円	条件及び指示事項	
起案者　　　　　　課　　　　　　係
（内線番号　　　　　）
職氏名	係

	いわき市指令　第　　　　号	
		・　　・　　・　 起案	
課長	課長補佐	係長	公印	・　　・　　・　 決裁	
				・　　・　　・　 施行