第９号様式（第12条関係）
補　助　事　業　等　実　績　報　告　書
年　　月　　日　
いわき市長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　携帯　　　　　　
指令日	指令番号	補助年度	
年　月　日	いわき市指令第　　　号	年度	
補助金等の名称	
いわき市空き家改修支援事業補助金	
補助事業等の目的及び内容	
　　地域の活性化を促進することを目的とし、空家等の所有者等が、地域住民が利活用可能な公益的施設への改修工事等を実施する場合、費用の一部を補助する。	
補助事業等の施行場所	補助事業等の経費所要額	
いわき市	円	
	補助金等の交付決定通知額	
	円	
補助金等の最終交付日	着手期日	完了期日	
年　月　日	年　月　日	年　月　日	
添付書類	報告事項審査結果（申請者は記入しないでください）	
１　収支決算書	受付日	年　月　日	
２　工事の施行に係るものに	審査日	年　月　日	
あっては工事完成の写真	審査結果		承　認		不承認		
３　その他（別紙参照）			
	決裁日	年　月　日	
	確定通知日	年　月　日	
	文書記号・番号		
	決裁欄	課長	課長補佐	係長	審査	受付	公印