第４号様式（第７条関係）

空家等の使用状況報告書

　　年　　月　　日　

いわき市長　様

　住所　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　 　　　　　　　 　　

電話番号

空家等の使用状況は下記のとおりであり、当該空家等が１年以上使用されていないことを報告します。

記

１　空家等の所在地　　いわき市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　空家等の使用状況
時　期	内　容	

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

以後、使用のないまま現在に至る。

※　報告内容に虚偽があった場合、補助金の交付決定の取り消し及び補助金を返還する　ことに同意します。