第１号様式（第７条関係）
補　助　金　等　交　付　申　請　書
年　　月　　日　
いわき市長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　携帯　　　　　　

補助年度	補助金等の名称	
年度	いわき市空き家改修支援事業補助金	
補助事業等の目的及び内容	補助事業等の経費所要額	
地域の活性化を促進することを目的とし、空家等の所有者等が、地域住民が利活用可能な公益的施設への改修工事等を実施する場合、費用の一部を補助する。	円	
	補助金額	
	円	
補助事業等の工期	
　　年　　月　　日着手　　　　　年　　月　　日完了（予定）	
添付書類	
１ 事業計画書　２ 収支予算書　３ その他（別紙参照）	
	
担当課所見（申請者は記入しないでください。）	
受付日	年　 月　 日	受付番号	第　　　　　号	
審査日	年　 月　 日	審査結果		承　認		不承認	
決裁日	年　 月　 日	不承認の理由		
決定通知日	年　 月　 日			
文書記号・番号				
決　裁　欄	部長	次長	次長	次長	統括		
							
	課長	課長補佐	係長	審査	受付	公印