第１号様式（第４条関係）

補　助　金　等　交　付　申　請　書

令和　年　月　日　

　　いわき市長　内田　広之　様

住所又は所在地　
申請者
氏名又は名称　
　　

補助年度
令和　年度	補助金等の名称
　　　　　　　　	
補助事業等の目的及び内容
	補助事業等の経費所要額

円　	
	補助金額

円　	
補助事業等の工期

令和　年　月　日　着手　　 令和　年　月　日　完了（予定）	
添付書類

　１　事業計画書　　　２　収支予算書　　　３　前年度決算書　　　４　その他	
担当課所見（申請者は記入しないでください。）