第６号様式（第７条関係）
宅地造成等に関する工事の変更届出書

年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

第16条第２項
第35条第２項

宅地造成及び特定盛土等規制法　　　　　　　の規定により、宅地造成等に関する工事の変更について次のとおり届け出ます。

１　許可年月日及び許可番号	　　年　月　日　いわき市指令第　　　号	
２　工事をしている土地の所在地及び地番		
３　変更に係る事項	事項		
	変更前		
	変更後		
４　変更の理由