第12号様式（第11条関係）
土石の堆積に関する工事の定期報告書
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

第19条第１項
第38条第１項

宅地造成及び特定盛土等規制法　　　　　　　の規定により、土石の堆積に関する工事の定期報告書について次のとおり提出します。
１　工事主の住所及び氏名		
２　工事が施行される土地の所在地		
３　許可年月日及び許可番号	　　年　月　日　いわき市指令第　　　号	
４　報告年月日	第１回	第２回	第３回	第４回	
	年 月 日　	年 月 日	年 月 日	年 月 日	
５　報告の時点における土石の堆積の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
６　報告の時点における土石の堆積の面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
７　報告の時点における土石の堆積の土量	㎥	㎥	㎥	㎥	
８　前回の報告から新たに堆積された土石の土量及び除却された土石の土量		㎥	㎥	㎥	
９　地下に埋設する集水管、暗、管等の配置を完了した時の状況					
備考
１　第５回以降の報告を行う場合は、表を追加して使用してください。
２　報告の時点における土石の堆積を行っている土地の状況（堆積する土石の高さ、確保すべき空地、地表水を排除する措置の状況、柵等の設置状況等）及びその付近の状況並びに９欄の状況を明らかにする写真その他の書類を添付してください。