健康増進研修施設使用許可申請書
年　　月　　日　
　　　いわき市長　様
　　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
注意　１　太枠の中だけ記入してください。
２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
３　「使用時間」の欄は、準備及び後片付けの時間を含めて記入してください。
使用責任者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）	
使用年月日　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から
　　　　　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	使用人数
	
使用目的
	
使　　用　　施　　設	使　用　時　間	使　用　料	減免率	減免後の使用料	
□多目的ホール	　時 　分～　時　 分			円	
	施設使用料⑴	円	
使　　用　　設　　備	使　用　時　間	使　用　料	減免率	減免後の使用料	
□マイクロフォン (　　組)	　時 　分～　時 　分			円	
□ワイヤレスマイクロフォン (　　組)	　時　 分～　時 　分				
□ビデオプロジェクター	　時 　分～　時 　分				
□持込電気機器（　　キロワット）	　時 　分～　時 　分				
	　時 　分～　時 　分				
減免申請理由	設備使用料合計⑵	円	
	使用料合計⑴＋⑵	円	
年　　月　　日　　許可	許可番号　第　　　　　号	
	課長	課長補佐	係長	受付	
備考　「減免申請理由」の欄に記入したときは、その理由を証する書類があれば添付してください。