Title: 第７号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 鈴木 規睦

補助金等実績報告書

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　様

　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　  　

指令日
令和　　年　　月　　日

指令番号
いわき市指令第　　　　号

補助年度
令和　　　　年度

補助金等の名称
いわき市豪雨災害特別資金利子補給補助金

補助事業等の内容
　令和５年台風第13号等の被害に係る、福島県中小企業制度資金「緊急経済対策資金」のうち、豪雨災害特別資金を利用した際の利子補給を受けるもの。

補助事業等の施行場所
□　補助事業者住所又は所在地に同じ
□　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　）

補助事業等の経費精算額
円

補助金等の交付決定通知額
円

補助金等の最終交付日
年　　月　　日

着手期日
年　　月　　日

完了期日
年　　月　　日

添付書類
１　収支決算書
２　工事の施行に係るものにあつては工事完成の写真
３　その他
　（支払利息証明書等）

報告事項審査結果（補助事業者等は記入しないでください。）
審査の結果、適正であると認める。
令和　年　月　日
いわき市産業振興部産業チャレンジ課

※補助事業者欄及び太枠内のみ記載してください。
※添付書類として、支払利息証明書等を併せて提出してください。