第25号様式の５（第26条の５、第27条の12関係）

指定障害福祉サービス事業所		
指定障害者支援施設	変更事項届出書	
指定一般相談支援事業所		

年　　月　　日

いわき市長　様
届出者	所　在　地		
	名　　　称		
	代表者氏名		

	事業所番号											
指定内容を変更した
事業所又は施設	名称		
	所在地	〒
	
	サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所又は施設の名称	（変更前）	
２	事業所又は施設の所在地		
３	申請者又は設置者の名称（個人にあっては氏名）		
４	申請者又は設置者の主たる事務所の所在地（個人にあっては、住所）		
５	申請者又は設置者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款、その他の基本約款（就労継続支援Ａ型に関するものに限る。）及び登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）		
７	提供する障害福祉サービスの種類（重度障害者等包括支援に限る。）		
８	委託提供する障害福祉サービスの種類、委託する事業所の名称若しくは所在地（重度障害者等包括支援に限る。）		
９	事業所又は建物の平面図（各室の用途を明示したもの）及び設備の概要並びに建物の構造概要		
10	事業所又は施設の管理者若しくは指定地域相談支援の提供に当たる者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
11	事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
12	事業所又は施設のサービス管理責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴	（変更後）	
13	主たる対象者		
14	運営規程		
15	事業所の種別(空床型・併設型・単独型の別)		
16	併設型・単独型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員		
17	協力医療機関の名称及び診療科名又は協力歯科医療機関の名称並びに当該協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約の内容		
18	関係機関との連携その他の適切な支援体制の概要（共同生活援助）		
19	連携している公共職業安定所その他関係機関の名称（就労移行支援を実施している場合に限る。）		
20	併設する施設がある場合の当該併設施設の概要		
21	同一敷地内にある入所施設及び病院の概要		
変　更　年　月　日	年　　月　　日	
備考
１　「変更があった事項」欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。
２　変更の内容が確認できる書類を添付してください。なお、当該書類が障害福祉サービスの利用者の定員の増加に伴うものである場合は、当該障害福祉サービスに係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記入した書類を併せて添付してください。
３　変更した日から10日以内に届け出てください。