Title: 第６号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 鈴木 保乃香
Company: いわき市

第６号様式（規則第11条関係）

補助金等交付請求書

令和　　年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　請求人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指令日
令和　　年　　月　　日

指令番号
いわき市指令第　　　　号

補助年度
令和 ６ 年度

補助金等の名称

いわき市生産性向上・賃金引上げ応援事業費補助金

①　補助金等の交付決定通知額

円

③　今回交付請求額

円

②　既交付額

０円

未交付額〔①－（②＋③）〕

０円

既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

備考

（振込先）

　
　　※請求人欄及び太枠内（振込先）のみ記載してください。