補装具費	購　入	支給申請書	
	借受け		
	修　理		

年　　月　　日　
　いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
対　象　者	住所		
	フリガナ		申請者との続柄		
	氏名				
	個人番号				
	生年月日	　　年　　月　　日	性別		電話番号		
身体障害者手帳
障　　害　　名	手帳番号	　　　第　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別		障害等級		
		
難病名		
購入・借受け・修理
を受ける補装具名		
判定予定日		
希望す
る補装
具業者	名称		
	所在地		
	電話番号		
該当する所得区分	生活保護　　（低所得１　・　低所得２）　一般　　　一定所得以上	
生活保護への移行
予防措置に関する
認定＠＠＠＠＠＠	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
　補装具費の支給決定のために必要があるときは、私（本人）及び私の属する世帯の世帯員の住民票並びに資産及び収入の状況につき、調査、照会又は閲覧することに同意します。

　　　本　人　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　世帯員　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　注意　18歳以上の障害者の「世帯」の範囲は、「障害のある方及び同一の世帯に属する配偶者」です。