第１号様式（第７条関係）

当該価格で入札した理由書

　　 年　 月 　日 

いわき市長　様 

所在地 

商号又は名称 

代表者氏名
（ＪＶの場合はＪＶ名を併記すること。）

下記工事の入札に関し、当該価格で入札した理由は下記のとおりです。 

工事名		
施行場所		
入札価格		
入札日		
理　　由	
	
作成者職・氏名		
連絡先電話番号		

第２号様式（第７条関係）

工　事　費　内　訳　書

工事区分・工種・種別・細別	規　格	単　位	数　量	単　　価	金　　額	備　　考	

							

							

							

							

							

							

※　積算の根拠となる見積りなどがあれば添付すること。
※　諸経費（共通仮設費、現場管理費、一般管理費）の詳細内訳も記載すること。

第３号様式（第７条関係）
対象工事の施工地付近における手持工事の状況

発　注　者	元請･下請の区別	工　　　事　　　名	施工場所	請負金額
(千円)	工　　　　　期	備　　考	
					着　工	完　成		

								

								

								
								
※　備考欄には、工事ごとに配置技術者等を記載すること。
※　対象工事現場付近（半径10km程度）における手持ち工事を記載し、工事名、施工場所を記載した図面（縮尺は任意）を添付すること。

第４号様式（第７条関係）
対象工事に関連する手持ち工事の状況

発　注　者	元請･下請の区別	工　　　　事　　　　名	施工場所	請負金額
(千円)	工　　　　　期	備　　考	
					着　　工	完　　成		

								

								

								
								
※　備考欄には、工事ごとに配置技術者等を記載すること。
※　対象工事の同種又は同類の工事を記載すること。

第５号様式（第７条関係）
契約対象工事の施工地と入札者の事業所、資機材保管場所等との関連（地理的条件）

事　業　所　名　等	所　　　　在　　　　地	電　話　番　号　等	対象工事箇所までの距離	対象工事箇所までの時間	

					

第６号様式（第７条関係）
対象工事に係る手持ち資材の状況

品　　名	規格・型式	単位	手持数量	本工事での使用予定量	不足数量の手当方法	備　　考	

							

							

							

							

第７号様式（第７条関係）
対象工事に係る手持ち機械・設備の状況

機械等の名称	規格・形式・
能力・年式	単位	数量	メーカー名	現在の利用状況	

						

						

						

						

第８号様式（第７条関係）
対象工事の資材の購入先及び購入先と入札者との関係

品　名	規　格
型　式	単位	数量	購　入　（　予　定　）　先　名	備　考	
				業者名	所在地	入札者との関係		

								

								

								
								
※　入札者との関係の欄には、購入（予定）先業者との関係を記入すること。（例：協力会社、同族会社、資本提携会社等）
※　購入（予定）先業者と特別な関係がある場合は、関係を証明する規約及び登録書等を添付すること。
第９号様式（第７条関係）
対象工事に係る労務者の確保や配置内容

工　種	職　種	単　価	員　数	下請会社との関係（下請会社名等）	
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
			　　（　　）		
※　員数には、自社労務者と下請労務者との合計を記入し、自社労務者がある場合には（　）内に内書きすること。
※　下請会社との関係には、下請の会社名のほか、協力会社、同族会社、資本提携等具体的にその関係を記入すること。

第10号様式（第７条関係）
過去に施工した公共工事及び施工成績

発注者	工　事　名	請負金額
(千円)	工　期	施工成績	備　考	

						

						

						
						
※　過去２年以内の国、県、市町村等を含む公共工事（直近から20件以内）を記載し、備考欄には、工事ごとに工事概要を記載すること
※　低入札価格調査制度の調査基準価格を下回って契約した工事は、備考欄に◎印をつけること。

第11号様式（第７条関係）
経営状況及び信用状況

項　目	内　容	
過去３年間における建設業法違反の有無	□無　□有
有の場合は、時期、内容、処分状況について記入すること。	
過去３年間における不渡りの有無	□無　□有 
有の場合は、時期、内容等について記入すること。	
過去３年間における賃金不払いの有無	□無　□有 
有の場合は、時期、内容について記入すること。 	
過去３年間における下請負代金の支払遅延事実の有無	□無　□有 
有の場合は、時期、内容、処分状況について記入すること。	
過去３年間における入札
参加資格制限（指名停止）
の有無
※いわき市以外の団体による措置も含む	□無　□有 
有の場合は、時期、内容、指名停止期間について記入すること。	
※　「無」又は「有」に✔（チェック）を付けること。
※　添付書類（チェック項目に関わらず提出すること。）
１　直前３年の営業年度の貸借対照表及び損益計算書（財務諸表）
２　直前３年の各営業年度における工事施工金額の分かる資料
３　いわき市内に主たる営業所を有する者及びいわき市外に主たる営業所を有する者でいわき市内
に支店・営業所を有する者は、法人市民税（個人の場合は市県民税）に係る納税証明書
４　いわき市外に主たる営業所を有する者でいわき市内に支店・営業所を有さない者は、消費税及び地方消費税に係る納税証明書