営業者地位承継届（相続用）
令和　　年　　月　　日　
　いわき市保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　届出者　
　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　昭和・平成　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　被相続人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
被相続人
（営業者）			
	住所		
相続開始の年月日	年　　　月　　　日	
施設の所在地（自動車の場合は車台番号及び登録番号）＠＠＠	

電話番号	
№	施設の名称、屋号又は商号	営業の種類	
	施設の許可の番号及び当該許可を受けた年月日	特記事項	
１			
	いわき市指令第　　　　　号　　　　年　　　月　　日		
２			
	いわき市指令第　　　　　号　　　　年　　　月　　日		
３			
	いわき市指令第　　　　　号　　　　年　　　月　　日		
４			
	いわき市指令第　　　　　号　　　　年　　　月　　日		
５			
	いわき市指令第　　　　　号　　　　年　　　月　　日		
官民データ活用推進基本法に基づきオープンデータとして
公開することの可否	□可　　□不可	
備考　
１　「施設の許可の番号及び当該許可を受けた年月日」の欄は、食品衛生法第55条第１項の規定による営業の許可を受けた場合のみ記入してください。
２　次に掲げる書類を添付してください。
⑴　戸籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し
⑵　相続人が２人以上ある場合において、営業者相続同意書