記入例（高等学校）

（表　面）

令和７年７月７日　　
　　　いわき市教育委員会　様
福島県立○○高等学校長　　○○ ○○　　　　
氏　名
　　　　　　○○　○○
	入学（在学）学校名
　　　　私立　○○大学	
出身学校名
福島県立○○高等学校	卒業（見込）
令和７年　３月　　	
最　　終　　学　　年　　の　　学　　業　　成　　績	
教科	国語	社会	数学	理科	外国語	芸術	保健体育	家庭	工業				教科概評	
評価	3.9	3.8	3.7	4.0	4.3	4.0	3.5	3.5	3.4				3.8	

全教科の平均値

学力所見

学習意欲が高く、１年次から地道な努力を重ね、全教科にわたり
　バランスのとれた学力を有している。計画性・持続性に富み、毎日の
　予習・復習や小テストなど根気強く丁寧に取り組んだ。	
人物所見

　　明るく周囲を和やかにする性格であり、文化祭、体育祭など学校
　行事に積極的に参加した。部活動はバレーボール部に所属し、熱心に
　活動した。市大会では、準優勝の成績を収めた。	

記入例

（裏　面）
家庭の状況

　　兄・姉ともに東京の私立大学に進学しており、本人も私立大学に
　今春から進学する。本人は学業に専念することを希望している。	
推薦の理由

　　本生徒は学業面、人物性格面、行動面とも申し分なく、基本的
　生活習慣もよく身についており、健康状態も良いので推薦いたします。
　　また、本生徒が経済的不安なく学業に専念できるよう、奨学金の
　貸与が認められることを願います。	
特記事項

　　バレーボール部に所属し、３年生の時は主将を務めた。
　　情報技術検定３級等、資格の取得に取り組んだ。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書作成者署名