記入例（中学校）

（表　面）

令和７年７月７日　　
　　　いわき市教育委員会　様
いわき市立○○中学校長　　○○ ○○　　　
氏　名
○○　○○
	入学（在学）学校名
　　　　福島県立○○高校	
出身学校名
いわき市立○○中学校	卒業（見込）
令和７年　３月　　	
最　　終　　学　　年　　の　　学　　業　　成　　績	
教科	国語	社会	数学	理科	英語	音楽	美 術	技術	保健体育				教科概評	
評価	3.7	4.0	5.0	4.3	3.3	4.0	4.0	3.7	4.3				4.0	

全教科の平均値

学力所見

　　授業に対して真面目な態度で取り組み、目標をしっかり見据えて地道
な努力を続けている。
　特に、数学においては、予習・復習を欠かさず積極的に授業に取り組
む姿勢が見られた。	
人物所見

　　温厚な性格で、誰に対しても分け隔てなく接することができるので
　交友関係が大変広い。
　　また、自分の役割を自覚し、何事にも責任を持って最後まで取り組
むことができる。	

記入例

（裏　面）
家庭の状況

　　母子家庭で、母親が生計を立てているが、兄が東京の私立大学に進学
しており、本人も今春から県立高校に進学するため、経済的に苦しい状
況である。	
推薦の理由

　　本生徒は学習意欲が高く、大学進学を希望している。
　　将来の進路を実現させるためにも、高校進学は不可欠なものであり、
本人が経済的不安なく学業に専念できるよう、奨学金の貸与が認められ
ることを願います。	
特記事項

　　バスケットボール部に所属し、３年生の時は主将を務めた。
　　英語検定試験３級を取得した。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調書作成者の署名